El Síndrome de Sotos se considera una enfermedad rara (prevalencia 1<2000),

aunque es uno de los trastornos de sobrecrecimiento más comunes tras el Síndrome de

Beckwith-Wiedemann y el Síndrome de Marfan. Se desconoce su prevalencia exacta,

pero se estima en 1 de cada 14.000 recién nacidos. Aunque se puede transmitir de

padres a hijos con herencia autosómica dominante, la gran mayoría de los casos se

producen por mutación de novo. ). Es una condición genética que aparece cuando hay anomalías en el gen NSD1 (ubicado en el cromosoma 5-5q35). Dichas anomalías pueden ser mutaciones (cambios en la estructura molecular del gen) o deleciones (falta de una copia del gen). En algunas personas afectadas por el SS no existe la alteración genética del NSD1, y el diagnóstico se hace por la clínica. Hoy en dia está en estudio la implicación de otros genes en el Sotos. Las personas afectadas pueden tener hijos afectados por el Síndrome con una probabilidad del 50% en cada gestación

 

 

3 Descripción clínica

 

3.1 Crecimiento

 El excesivo crecimiento pre- y postnatal, que tiende a normalizarse con la

llegada de la edad adulta (Cole y Hughes, 1994), son hallazgos clínicos muy

característicos. El sobrecrecimiento prenatal es una alteración muy común en todos los

parámetro más importante e indicativo, incrementada más dos DE por encima de la

media para edad y sexo en el 85% de los neonatos (Root et al., 2006). Durante la

infancia y hasta la pubertad, el excesivo crecimiento continúa siendo uno de los signos

clínicos principales: al menos un 90% de los individuos afectos presentan bien una

estatura o un perímetro cefálico, o ambos, igual o por encima del percentil 98 (>DE)

(Tatton-Brown et al., 2005). La altura y el peso tienden a normalizarse hacia la

pubertad. No obstante, los hombres adultos suelen superar la media en 11 cm y las

mujeres en 6 cm. (Root et al., 2006).  En general la altura para los hombres no es un

problema normalmente, pero para las chicas con SS en ocasiones puede ser

excesivamente alta y se pueden beneficiar de un tratamiento con altas dosis de

estrógenos y corticoides para disminuir el crecimiento y conseguir la altura normalizada

para una chica.

 La edad de la menarquia en las mujeres es normal o está ligeramente adelantada

(Agwu et al., 1999). La pubertad se inicia en límites normales.

 La edad ósea generalmente está adelantada respecto a la edad cronológica y

acorde con la edad de estatura, es una característica común presente en al menos el 76%

de los pacientes (Tatton-Brown et al., 2005).  Esta edad avanzada  de los huesos (los

huesos crecen y maduran con mayor rapidez de lo esperado para la edad cronológica del

niño)  produce una erupción dentaria precoz.

 

Con frecuencia tienen los pies y las manos  muy grandes en relación con su

cuerpo, siendo los pies planos o colapsados hacia dentro, siendo  un problema muy

común en esta población. Tras los estudios de Sotos y sus colaboradores, Hook y

Reynolds en 1967 añaden a las investigaciones datos interesantes sobre el tamaño

inusitadamente grande de manos y pies en los casos estudiados del SS. El análisis del

patrón metacarpofalángico (MCPP) lo describieron en 1985 Butler y cols. para poder

diferenciarlo del de los niños sin alteraciones (Butler, 1985). La medida de cada hueso

de la mano es significativamente mayor que la media de los niños normales. Los huesos

distales son comparativamente más cortos que los proximales. Los huesos más largos

son la segunda y tercera falange proximales y el más corto es la quinta falange distal

(Olivo Gonzalvo, 1990). Las falanges están más desarrolladas que los huesos del carpo.  

3.2 Características faciales

La apariencia facial característica o “gestalt”, parece ser el rasgo fenotípico de

mayor relevancia para el diagnóstico clínico, siendo la característica más clara del SS,

especialmente durante los primero años de vida. En los primero años de la vida la cara

es redonda y, a medida que van creciendo, se va alargando (Opitz, 1998).

Describiéndose posteriormente, en ocasiones,  la forma de la cara  como una “pera

invertida”. Los rasgos craneofaciales incluyen:

- Macrocefalia.                                                                                                       

- Dolicocefalia (cráneo largo y angostoso).                                                               

- Frente prominente y  abombada.                                                                             

- Hipertelorismo aparente (aparente aumento de la distancia entre los ojos, a pesar

de tener medidas normales Fisuras palpebrales  (párpados caídos he inclinados hacia abajo).

- Nariz antevertida.                                                             

- Mejillas y nariz sonrojadas.                                                                                 

- Paladar ojival.                                                                                                          

- Puente nasal plano.                                                                                                                                                         

- Sensación de calvicie frontoparietal.                                                                

- Barbilla puntiaguda.                                                                                              

- Pabellones auriculares grandes.   

 

 En definitiva, existe una configuración facial característica del SS que los

genetistas clínicos experimentados pueden reconocer como tal, especialmente entre el

primer y sexto año de vida del paciente. 

 

 

3.3 Problemas perinatales y posnatales

 En el periodo neonatal es muy frecuentes la hipotonía, la ictericia prolongada y

las dificultades de alimentación, hallazgos presentes en aproximadamente el 70% de los

pacientes (Tatton-Brown et al., 2005).

          Durante las siguientes semanas o meses es notable la lentitud en el desarrollo del

bebé. La alimentación sigue siendo un problema para muchos. Más adelante, según

avanzan en edad, en ocasiones, aparece un descontrolado apetito que puede provocar

obesidad en la adolescencia.  Se ha descrito la asociación con la enfermedad celiaca en

casos aislados.

 En edades tempranas suelen ser usuales las infecciones respiratorias superiores e

infecciones de orina frecuentes.  En alrededor del 15% de los casos se encuentran

problemas urinarios especialmente el reflujo vesicouretral (Cole y Hughes, 1994;

Tatton-Brown et al. 2005). También son frecuentes las otitis media de repetición que

produce sordera de conducción y en muchas ocasiones conlleva procedimientos

quirúrgicos para su resolución: timpanostomía, tubos de drenaje, amigdalotomía y

adenoidectomía.

3.4 Rasgos neurológicos

 Los rasgos neurológicos los vamos a clasificar teniendo en cuenta donde se

localizan, Sistema Nervioso Central  o Sistema Nervioso Periférico.  Sistema Nervioso Central (S.N.C.)

 A través de las  imágenes obtenidas por tomografía computerizada (TAC) o

resonancia magnética (RM)  se observa dilatación de los ventrículos cerebrales,  sin

hipertensión intracraneal.  Puede detectarse también disgenesia del cuerpo calloso y

macrocisterna magna (Chen, 2002), persistencia del cavum septi pellucidi y cavum

vergae (Gusmao Melo et al., 2002).  Los espacios subaracnoideos suelen ser más

grandes, y defectos resultantes en la manera en que las células del cerebro se

movilizaron durante el desarrollo en el útero (anormalidades migratorias). Estas suelen

ser “estáticas”, no mejoran ni empeoran con el tiempo. 

En múltiples pacientes se han descrito problemas neurológicos como

convulsiones, aproximadamente la mitad de los casos son de origen febril (Valle

Domínguez, 2008).

Curiosamente, las mediciones  revelan que las personas con SS tienen un tamaño

normal del cerebro para su edad, pero un tamaño del cráneo más grande de lo normal.

Estas mismas imágenes del cerebro pueden también mostrar una variedad de

situaciones aparentemente no relacionadas con el SS, como puede ser la evidencia de

“hemorragia intracraneal”, infartos, infecciones o heridas.  Estas condiciones no

relacionadas deben enfocarse de igual forma que se haría con cualquier otro niño.

En el nacimiento son niños con una marcada hipotonía, lo que influye

negativamente en la alimentación de muchos neonatos, aproximadamente entre un 40

50%, y también se aprecia en algunos neonatos reflujo (Anderson et al., 2000).

Paulatinamente va detectándose una pobre coordinación y torpeza motora que pueden

mejorar con la edad. Están más alterado los movimientos gruesos que los finos.

Paradójicamente puede existir hiperreflexia, sobre todo en las piernas y, en ocasiones,

clonus (Opitz, 1998; Cole, 1990).

 

 Sistema Nervioso Periférico

 

 

Los problemas de curvaturas anómalas de la columna también afectan

aproximadamente a un tercio de los pacientes (Tatton-Brow et al., 2005) con una gran

variabilidad en cuanto a su severidad.

3.5 Anomalías cardiacas

 La presencia de alteraciones cardiacas congénitas es diez veces más frecuente

que en la población general, especialmente en los niños japoneses.  Se ha estimado una

frecuencia del 21-25% de anomalías cardiacas congénitas en los pacientes con SS frente

al 0,6-1% en población normal (Tatton-Brown et a., 2005). Así mismo, la incidencia en

pacientes japoneses, parece ser mayor, como señalamos anteriormente, siendo superior

al 30% (Tsukahara et al., 1999). El defecto congénito más frecuente es el ductus

arterioso persistente con o sin defecto del septo atrial (Faravelli, 2005). Se han descrito

distintas patologías: comunicación interauricular e interventricular, atresia o estenosis

pulmonar y tricuspídea, taquicardia supraventricular, etc. (Opitz, 1998). 

3.6 Anomalías oftalmológicas

 Se ha observado que algunos casos de SS cursan con alteraciones oftalmológicas

como: atrofia macular, disfunción del cono bilateral, displasia septo-óptica,

megaloftalmos, palidez del disco óptico, cataratas, estrabismo, nistagmus…

3.7 Riesgo de tumorogénesis

Con relativa frecuencia, los síndromes de sobrecrecimiento se asocian a la

presencia de neoplasias. En el SS se ha demostrado que existe una cierta predisposición

a tumores, cuya incidencia según los estudios publicados oscila entre el 2% y el 7% de

los pacientes, pero esta cifra incluía tanto lesiones benignas como malignas (Maldonado

et al., 1984; Hersh et al., 1992). Datos más recientes sugieren que dicho riesgo es

cercano al 2% y 3% de los pacientes.  Inicialmente los tumores más frecuentes eran los

embrionarios: tumores de Wilms, neuroblastomas, carcionoma hepatocelular pero, a

medida que se han ido describiendo nuevos casos de neoplasia en el SS, se ha puesto de

manifiesto la presencia de tumores igualmente frecuentes. En el momento que se realiza

este estudio se conocen unos 20 casos de tumores malignos y algunos otros benignos. El

rango de edad en el momento del diagnóstico va desde los 15 meses hasta la edad

adulta. Es interesante destacar que los datos recientes muestran que alrededor del 30%

de los tumores son neoplasias hematológicas (linfoma o leucemia), siendo estas más

 

frecuentes que el tumor de Wilms o el neuroblastoma. Además las neoplasias

extraabdominales parecen ser m ser más frecuentes (60-70%) que las intraabdominales (30

40%) (Lapunzina, 2005).

3.8 Desarrollo psicológico

 La mayoría de los pacientes (97%) presentan  dificultades de aprendizaje, pero el

grado de retraso cognitivo es bastante variable pudiendo oscilar desde ligero a

moderado y rara vez severo, con un amplio espectro de cociente intelectual de 20 a 120

(Cole y Hughes, 1994).  El retraso en las adquisiciones del desarrollo en todas sus áreas,

incluyendo los avances motores y especialmente el desarrollo del lenguaje expresivo,

están casi siempre presentes. 

También se observan conductas de introversión, comportamientos

estereotipados. Asimismo, pueden incluso presentar reacciones fóbicas, rituales,

ansiedad, pánico ante nuevas situaciones, fuertes rabietas…

Todas estas características las desarrollamos a continuación de manera más

exhaustiva.  Características cognitivas

 Intelectualmente, pueden presentar desde graves problemas de aprendizaje hasta

retraso mental, que puede variar de leve a grave en el 85% de los pacientes (Ruggieri y

Arberas, 2003). Las mayores dificultades se detectan en el procesamiento verbal, con

problemas para encontrar la palabra adecuada y larga latencia para responder.  También

se han descrito dificultades en la memoria a corto plazo, en el razonamiento abstracto y

en la escritura. Un gran número  de niños con SS acuden a escuelas de integración con

apoyos, pero un porcentaje inferior requiere beneficiarse de una educación más

especializada.  Características psicomotoras

 Se aprecia un retraso en el desarrollo psicomotor (Rutter, 1991) debido, en la

mayor parte de los casos,  una fuerte hipotonía. Esta hipotonía acentúa el retraso en el

control cefálico, sedestación, gateo, bipedestación, marcha sin ayuda…Las actividades

locomotoras, como agarrar, jugar con objetos, balbucear, realizar expresiones faciales,

etc., también sufren retraso.  Todo estos tiene como consecuencia, en algunos casos, la

lentitud y dificultades en el control de esfínteres y habilidades de autosuficiencia, como

comer, vestirse, etc. En la realización de las grafías también se observa lentitud y

torpeza. A pesar de todas estas dificultades  se aprecia un mejor desarrollo de las

24

 

habilidades motoras finas y gruesas a partir de los años escolares, así como problemas

de coordinación motora que, asimismo, se reducen al ir llegando a la adolescencia y la

edad adulta. En algunos casos la hipotonía puede dificultar su desarrollo autónomo.

        En general, parece que el desarrollo psicomotor grueso está más afectado que el

desarrollo psicomotor fino.  Características del lenguaje y habla.

La mayoría de los niños con SS presentan un retraso significativo en el lenguaje

expresivo. De este modo, el lenguaje receptivo suele ser más avanzado que el expresivo,

lo que puede favorecer cierta frustración a la hora de manifestar sus deseos, intenciones,

pensamientos… Con el tiempo, los niños muestran una notable mejoría en el desarrollo

del discurso y más aún si ha habido un tratamiento específico. 

El lenguaje abarca gestos, signos, palabras y frases utilizadas para expresar

algún significado. El habla consta de los sonidos y de la combinación de estos para

formar palabras y frases.

Estudios recientes, realizados por la Asociación de Apoyo al  Síndrome de Sotos

de Canadá, “Sotos Syndrome Support Association Canada” (SSSAC) por Anderson, et

al., (2000) ,  han observado una serie de dificultades en el desarrollo del lenguaje de los

niños con SS. Estos hallazgos fueron agrupados en cuatro subgrupos: idioma,

dificultades del habla, fluidez y voz.  Nosotros hemos decidido agrupar estas

dificultades teniendo en cuenta los aspectos suprasegmentales del habla y las

dimensiones del lenguaje (fonética-fonología, semántica, morfosintaxis, y pragmática),

para una mayor claridad expositiva:  Aspectos suprasegmentales del habla:

- Calidad vocal ronca y nasal.

- Tono monótono.

- Volumen bajo.  Fonética – Fonología:  

- Errores de articulación y pronunciación en los diferentes fonemas.

- Omisiones, no se pronuncia un sonido inicial (esa por mesa), medio (peota por

pelota) o final (ma por más) o el grupo entero (ato por plato). 

- Simplificación en sílabas trabadas o sinfones (consonante-consonante- vocal),

como por ejemplo: “pato” por “plato”.

- Sustituciones de un fonema por otro, por ejemplo: /b/ por /d/; /d/ por /t/, etc.

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- Errores en su discriminación auditiva.

- Dificultades en la secuenciación fonológica.

- Dificultades en el soplo y en coordinación fonorespiratoria.

- Dificultades en la realización de las praxias bucofaciales.  Semántica – Léxico:

- Su vocabulario es muy reducido, pero es mucho más limitado a nivel expresivo

que al nivel comprensivo.  Morfosintaxis:

- Sus frases están formadas por un número de elementos muy reducidos, siendo

estas muy sencillas.

- Dificultades para establecer la correcta coordinación gramatical entre los

elementos que componen sus frases (género, número, tiempo verbal, etc.).

 De la dimensión pragmática a día de hoy no existe ninguna investigación que

nos señalen hallazgos significativos. Pero,  nosotros a lo largo de nuestra investigación

hemos observado, a través del contacto directo con los niños, que algunos de ellos

presentan un lenguaje ecolálico y perseverante lo que dificulta el desarrollo de la

pragmática. 

 En ocasiones, se han apreciado niños con SS que con los años su habla se ha

caracterizado por presentar disfemia, siendo esta una alteración de la comunicación

consistente en una falta de coordinación de los órganos fonadores, dando lugar a una

disfluencia en el ritmo del habla, con bloqueos y repeticiones.

Además de todas estas características es importante señalar que debido a su

hipotonía muchos niños con SS no son capaces de controlar el babeo en edades

tempranas, e incluso en edades más avanzadas.

Por último, respecto a lenguaje escrito de esto niños, a día de hoy, no existen

suficientes investigaciones que nos indiquen características comunes, pero si hemos

apreciado  que manifiestan bastante dificultades y torpeza en la realización de su grafía,

a consecuencia de su bajo tono muscular y torpeza motora. 

 

 Características conductuales

 Debido a una fuerte labilidad emocional, a la falta de control de impulsos, a su

presencia física diferente y a la hipotonía, suelen aparecer dificultades de integración

social (Sarimski, 2003) que, por consiguiente, también afecta a la adquisición y mejora

de habilidades sociales que permitan al niño un mejor conocimiento del mundo.

En los casos en que se aprecia una fuerte tendencia a la introversión esta parece

venir más dada de forma externa que inherente, potenciada por el rechazo que

manifiesta a veces el grupo de iguales, y el entorno comunitario en general, lo que a su

vez puede repercutir en una escasa autonomía dada la tendencia a refugiarse en una

fuerte dependencia del adulto.

 Por otra parte, algunos también reconocen un carácter afable y sociable del niño

con SS, no habiendo problemas escolares ni familiares de integración. Una de las

inferencias que puede hacerse al revisar la literatura en torno a esta enfermedad es que

los cambios en los comportamientos han podido venir en muchos casos dados por

influencia externa, de manera que continuos problemas de integración y socialización

podrían favorecer el paso de un carácter social al surgimiento y manifestación de

actitudes agresivas y anti-sociales en el niño SS por experiencias negativas previas en

entornos comunitarios.

Los principales problemas conductuales que se han descrito en estos niños son

agresividad, berrinches, fuertes rabietas, reacciones fóbicas, rituales, ansiedad de

separación y pánico ante nuevas situaciones. Como señalamos anteriormente estas

conductas pueden venir generadas por una falta de integración y socialización, más las

consecuencias de las frustraciones generadas por sus problemas intelectuales o sus

dificultades de lenguaje y comunicación (Cole y Hughes, 1994).

Además, los problemas de desarrollo y conductuales de los niños con SS podrían

percibirse como más graves de lo que en realidad son, debido a que, por el tamaño de

estos niños, en especial en los primeros años, las expectativas sobre ellos son mayores

que las que corresponden a su edad (Cole y Hughes, 1990).

 Igualmente han sido reportados casos de SS que padecían Trastorno por déficit

de atención e hiperactividad (TDAH). Parece que los niños con SS y TDAH responden

bien tanto al tratamiento, como a la medicación adecuada.

En algunos casos de paciente con SS se ha observado comportamientos

estereotipados, lenguaje social escasamente desarrollado y fuertes rabietas.  

 

 

 

 

………………………………………………………………………………..orpanet

El síndrome de Sotos es un síndrome de sobrecrecimiento caracterizado por tres rasgos principales especialmente distintivos, como son la forma facial, la macrocefalia y los diferentes grados de dificultad en el aprendizaje. Otros rasgos comunes en la enfermedad son: sobrecrecimiento durante la infancia, edad ósea avanzada, presencia de anomalías cardiacas y genitourinarias, ictericia e hipotonía neonatal, convulsiones y escoliosis. La frecuencia de tumores es baja. El síndrome de Sotos es una enfermedad relativamente común, aunque se desconoce la incidencia estimada exacta al nacimiento. Las mutaciones y deleciones de NSD1, una histona metiltransferasa implicada en la regulación transcripcional, son las responsables de al menos el 75% de los casos de Sotos. Este gen, descubierto recientemente, está localizado en el cromosoma 5q35. La gran mayoría de las anomalías del gen NSD1 son de novo, y hay algunos casos que son familiares. El riesgo de recurrencia en progenitores normales es muy bajo (<1%).