Síndrome IDIC15
También conocida como:
SINDROME IDIC15
Definición
Es una alteración de origen genético. Se trata de una cromosomopatía de origen numérico y a su vez, estructural, originada por un cromosoma 15 extra (supernumerario). Es una especie de trisomía del cromosoma 15 visualizada en cariotipo. El cromosoma extra, no es una copia exacta de un de un cromosomas 15 sin alteración, realmente es un cromosoma isodicéntrico del cromosoma 15 y de ahí el nombre del síndrome idic15 (IsoDICéntrico del cromosoma 15), aunque ésta alteración en el la bibliografía médica también la denominan síndrome “invdup15”, “Dup15q”,o “tetrasomía parcial del cromosoma 15”. En la base de datos de enfermedades raras la catalogan como tetrasomía15q. En cualquiera de los casos, se trata de la misma alteración cromosómica completamente compatible con la vida. Existen casos en los que se tiene una inversión-duplicación sin tener un cromosoma extra, son las llamadas inversiones-duplicaciones intersticiales en el propio cromosoma 15.
El cromosoma 15 Isodicéntrico, abreviado idic(15), se diagnostica en personas que tienen 47 cromosomas (o en algunos casos, más) en lugar de los habituales 46. El cromosoma extra se genera a partir de una porción del cromosoma 15 que se ha duplicado e invertido. De esa forma hay dos copias parciales del cromosoma 15q, unidas entre sí, que parecen ser imágenes especulares. A causa de esta configuración, Idic15 habitualmente se refiere a una “inversión-duplicación del 15q”. Por lo general, es la región llamada 15q11-q13 la que se duplica. En algunos casos la región afectada es aún mayor. El tamaño del idic(15) depende del tamaño de la región del cromosoma 15 que se duplica (2).
Personas nacidas con los 46 cromosomas habituales, pero que tienen un segmento de material duplicado en el interior del cromosoma 15. Se abrevia como invdup15. Con frecuencia la sección duplicada (15q11-q13) es la misma que la de los casos con idic15. Por este motivo las personas con idic15 e invdup15 comparten características. Dentro del grupo, las personas con invdup15 manifiestan síntomas más leves que aquellas con idic15.
Cuando el material genético extra procede del cromosoma paterno, un niño puede seguir un desarrollo típico. En aquellos casos en los que el material duplicado procede del cromosoma materno, generalmente surgirán los problemas de desarrollo. En la mayoría de los casos, este síndrome no es hereditario, se produce en algún momento durante la formación de las células reproductivas (Esperma y óvulo).
¿Cuál es su origen?
Todos los casos son “de novo”, se inician el en propio individuo que sufre ésta alteración. El origen del cromosoma 15 extra se produce siempre en la división celular (anafase) en la cual, la migración de los cromosomas hacia los polos del huso mitótico o meiotico arrastra una porción de cromosoma 15 extra. La región 15q11q13 es muy susceptible a reorganizaciones estructurales como delecciones, traslocaciones, duplicaciones, inversiones y cromosoma isodicéntrico como es el caso del síndrome idic15.
Su causa tiene dos orígenes distintos. El primero de ellos, en la cual la gametogénesis de los progenitores (formación de gametos haploides) en ocasiones no es perfecta, y en éste caso la meiosis es anómala. Como resultado un gameto con 24 cromosomas en lugar de 23. La fecundación del óvulo anómalo produce como resultado, un individuo con 47 cromosomas en todos y cada uno de los núcleos celulares.
El segundo de los casos causantes del síndrome, no ocurre en la meiosis de los gametos. Puede ocurrir que la gametogénesis y fecundación se produzca sin alteración. Y se obtenga el primer par de células absolutamente sin anomalías (con 46 cromosomas). Pero de estas dos iniciales, una de ellas realice su primera mitosis de manera incorrecta, arrastrando a un polo del huso mitótico una porción extra de cromosoma 15. En este caso podemos denominar un mosaicismo. Algunos de los núcleos celulares tendrán en su interior 46 cromosomas y en otros 47, existiendo un porcentaje determinado de células anómalas.
En cualquiera de los dos casos “siempre” se origina en el propio individuo.
En los casos de idic15 intersticiales el fragmento extra del cromosoma 15 (15q11q13) tiene el mismo origen, pero no re reorganiza formando un cromosoma extra, se reorganiza una vez duplicado e invertido en el propio cromosoma. Por lo tanto presentan 46 cromosomas, pero con una alteración estructural en el cromosoma 15.
Clínica
Aunque actualmente existen unos 100 casos y estudios disponibles en la literatura científica, la información disponible acerca del síndrome de inversión/duplicación del cromosoma 15 es muy limitada. Especialmente en adultos
Existe un rango muy amplio en el grado de afectación y en los problemas de desarrollo experimentados en personas con el síndrome idic15. Dos personas con el mismo patrón cromosómico pueden ser manifestar capacidades muy diferentes. La literatura científica no ha encontrado relación clara entre el tamaño de la región duplicada y la severidad de los síntomas. Describiremos en las secciones siguientes información sobre características físicas, trastornos en el desarrollo, cuestiones médicas y tratamientos para el síndrome de inversión-duplicación del cromosoma 15.
Características
Aunque existe una alta variabilidad clínica, existe en común algunos aspectos relevantes, como son:
• El síndrome tiene una prevalencia de 1 cada 30.000 nacidos vivos. Los cuales tienen una esperanza de vida absolutamente normal a la media poblacional.
• Retraso evolutivo generalizado o TGD (psicomotor) observable a partir de los 6 meses aproximadamente.
• Sin antecedentes familiares de interés.
• Embarazo normalmente sin complicaciones causadas por del síndrome y parto a término.
• El peso al nacer suele inferior a 3kg si el embarazo es “normal”.
• Presentan una alteración del tono muscular, como hipotonía generalizada, aunque se ha dado algún caso de hipertonía que ha mejorado en el tiempo.
• Con la evolución suelen presentan trastorno con déficit de atención (TDA) y se asocia a hiperactividad (TDAH).
• Comprensión limitada y variable en diferentes individuos.
• Afectación en la expresión comunicativa acompañada de una discapacidad intelectual en la mayoría de casos grave y en menor medida moderada.
• Problemas motrices y en el comportamiento, con lo que dependen de terceras personas para la vida cotidiana.
Diversidad fenotípica y alta variabilidad clínica debido al tamaño del fragmento que se ha duplicado e invertido. La gravedad de la repercusión clínica está relacionada con fragmentos de mayor tamaño.
Dificultades en el desarrollo en idic(15)
• Retrasos en la motricidad gruesa. Son muy frecuentes y en parte están relacionados con la hipotonía. En el 2005 un estudio científico puso de manifiesto que la sedestación generalmente se adquiría entre los 10 y los 20 meses, la marcha a pie en torno a los 2-3 años (1). Otro estudio algo más reciente, puso de manifiesto que niños con duplicaciones isodicéntricas consiguen caminar de forma independiente a una edad media de 25.5 meses (13-54 meses, incluyendo tres casos de 47 que no eran “ambulatorios” en el momento de las pruebas (3). La mayoría de las personas con idic15 pueden caminar de forma independiente a pesar de que se evidencie un cierto grado de ataxia (problemas de coordinación).
• Retrasos en la motricidad fina. La información que llega de las familias sugieren que las dificultades en la motricidad fina es muy frecuente en niños y niñas con idic15. El uso no funcional de los objetos unido a un modo inmaduro de explorar se ponen de manifiesto en la literatura científica (1)
• Discapacidad intelectual. La mayoría de los individuos con idic15 muestran algún tipo de trastorno del desarrollo mental y dificultades de aprendizaje. En los casos más afectados se incluye retraso mental.
• Trastornos del Espectro Autista (TEA). Son muchos los informes que reportan el riesgo de TEA en personas con idic15q, si bien, no todos los casos desarrollan autismo. Dos estudios sobre una muestra de 226 pacientes con autismo encontró idic15 aproximadamente en un 3-5% de los casos (4,5). Duplicaciones en el cromosoma 15q11-q13 son la cromosomopatía más frecuente en personas con autismo.
• Problemas en la comunicación y el lenguaje. La mayor parte de los niños con idic15 están afectados por retraso en la comunicación y el lenguaje. El lenguaje expresivo puede ser muy pobre o incluso no darse, y generalmente es ecolálico (ecolalias inmediatas o retardadas) y reversión pronominal(1) en su estudio del idic(15) la Dra. Carolyn Schanen encontró que 26 de 47 niños disponían de algo de lenguaje en el momento de su participación en el estudio, la primera palabra se consiguió a un promedio de 28,7 meses (rango entre 7-84 meses) y la construcción de frases a una media de 44,1 mes (rango entre 9 -114 meses). Mientras la mayoría de los casos tienen estas dificultades un pequeño subconjunto de niños con idic15 son altamente verbales.
• Problemas en el procesamiento sensorial. La información procedente de los padres sugiere que los problemas en el procesamiento sensorial son muy frecuentes. Estas dificultades impactan sobre la capacidad de los niños de conseguir un grado de adaptación correcta los desafíos de la vida diaria. Los umbrales de reacción pueden estar tanto aumentados como reducidos.
• Comportamiento Son habituales las dificultades en el comportamiento y la comunicación social. Suelen ser bajas las respuestas ante estímulos sociales. En individuos mayores se sugieren evoluciones positivas en este sentido.
Pruebas diagnósticas
Las duplicaciones intersticiales son más complicadas de detectar con análisis rutinarios pero son claramente visibles usando un estudio FISH 15q o un array/microarray clínico CGH. Los estudios a nivel molecular como el análisis de ADN microsatélite en los padres o estudios de metilación del ADN del niño afectado, determinarán la procedencia paterna o materna del dup15q(q). Las familias siembre deben interpretar los resultados de las pruebas genéticas con médicos y/o especialistas en genética para asegurar una interpretación adecuada de los resultados.
Entre las pruebas diagnósticas solicitadas se encuentran:
• Aminoácidos en sangre, Bioquímica, hemograma, serología Torch, RMN cerebral, potenciales evocados y estudio oftalmológico. En ocasiones ECO cerebral, pero ninguna de ellas es diagnóstica para el síndrome de manera positiva.
• El cariotipo y finalmente el FISH (técnica de hibridación in situ) marcando las bandas con fluorescencia de la región de síndrome de Angelman (SA) y Prader Willi (PW) en el cromosoma 15, será la prueba diagnóstica definitiva.
• Otras pruebas que se realizan una vez realizado el diagnóstico, son los EEG nocturnos y oximetría (pruebas durante el sueño), Ecocardiograma, Eco abdominal. Que son pruebas de control y propias de la sintomatología evolutiva.
Tratamientos
En el momento actual no existen tratamientos específicos que pueden directamente abordar los cambios de origen genético observados en personas con idic15. Aunque el desequilibrio genético no puede ser revertido, existen terapias para ayudar en muchos de los síntomas asociados. Trabajo físico y motór, Terapias musicales junto con una correcta intervención educativa que no debe descuidar la parte física, son críticos para niños con idic15 para desarrollar su máximo potencial.
Cuestiones médicas relativas al síndrome de duplicación del idiq(15)
• Convulsiones y epilepsia. La epilepsia representa una importante característica clínica del idic15. Más de la mitad de las personas con idic15 sufren al menos de un espasmo o crisis a lo largo de su vida. La mayoría de los episodios ocurren antes de los 5 años, pero pueden prolongarse hasta después de la adolescencia. Existen diferentes tipos de espasmos que puede experimentar una persona con idic15. A lo largo de la vida pueden darse diferentes tipos de crisis/espasmos. La prevalencia de convulsiones infantiles sobre los grupos de estudio suele ser muy alta y sugiere una relación bastante clara.(7). Los espasmos infantiles asociados con las hipsarritmias (desorganizaciones) de los EEG (Electroencefalogramas) han sido ampliamente documentados (8). El Síndrome de Lenox-Gastaut o aproximaciones al mismo han sido observados en los cuatro pacientes con idic15 estudiados (Bataglia et al -9). Sufrían espamos tónicos/atónicos (Caida de la cabeza o desvanecimientos), espasmos tónico-clónicos y ausencias atípicas entre los 4 y los 8 años. Crisis complejas parciales y mioclonías se observan igualmente en otros individuos afectados(10).
• La respuesta a los tratamientos es muy dispar. Para algunos niños el control de las crisis llega muy rápidamente con medicación y para otros, a pesar del tratamiento antiepiléptico correcto, el control de complica demasiado. Esta dificultad se asocia con algún grado de deterioro asociado.
• Trastornos de déficit de atención. También se ha reportado casos asociados a personas con idic15.
• Ansiedad También han sido reportados por padres. Se requiere una mayor profundización en este aspecto.
• Mayor riesgo de muerte súbita. Existe un riesgo mayor de muerte repentina, inesperada y hasta el momento inexplicable en niños/as y jóvenes de 7 años de edad en adelante con síndrome de idic15. El riesgo es pequeño y está estimado en 0.5-1% por persona/año. Los terapeutas deben permanecer alerta ante síntomas potenciales y evaluar a sus pacientes de acuerdo con su mejor juicio clínico. Las Benzodiazepinas y barbitúricos sólo deben usarse si no hay otras alternativas, puesto que existe una posible asociación con la muerte súbita en este trastorno concreto. Para más información consulte “Muerte Súbita y Síndrome de Duplicación 15q11-q13”en esta misma web.
• Otros problemas médicos. Se reportan infecciones respiratorias recurrentes en la infancia, supuración del oído medio que pueden requerir drenajes, eccemas, pubertad precoz y adelanto en el desarrollo y otras irregularidades menstruales, exceso de apetito y peso. También abundan casos de escoliosis en la adolescencia.
Recomendaciones médicas
Debemos permanecer alerta ante el hecho de que las personas con idic15 pueden reaccionar a la medicación de forma diferente, y ser más sensibles a los efectos secundarios para algunos principios activos (13). Es por ello que los medicamentos deben ser utilizados con especial cuidado. Cualquier medicamento nuevo debe ser introducido en entornos controlados con rampas de dosificación hasta llegar a la dosis terapéutica y con un objetivo claro acerca de cómo se espera que funcionará el tratamiento. Esto incluye también suplementos nutricionales y homeopáticos.
Un grupo de la Univesidad de California, Davis, he registrado tres familias en las que hay cinco personas con duplicaciones intersticiales del cromosoma 15. Los niños padecían TDAH (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad), TGD (Trastornos generalizados del desarrollo) y autismo. 3 de 5 fueron tratados con metilfenidato (rubifen) para los síntomas de TDAH con una respuesta adecuada. Uno de los tres chicos fue tratado experimentalmente con Adderall (compuesto de diferentes anfetminas) pero no respondió adecuadamente, por lo que volvió al metilfenidato. Con la Risperidona (risperdal) los resultados fueron dispares. Para un niño fue beneficiosa y para otro la respuesta fue pobre (sin más detalles). La Fluoxetina (Prozac) no fue beneficiosa para ninguno de los 3 niños tratados con ella. Dos manifestaron conductas agresivas y el otro simplemente no respondió a ella. En otros ensayos clínicos la Fluexitina y otros inhibidores de la recaptación de la serotonina (SSRIs) han sido útiles para el tratamiento de la irritabilidad en comportamientos compulsivos, sin embargo en el caso del idic15 debemos tener en mente que muchos de los casos sufren trastornos del comportamiento que deben ser tratados con estabilizadores del mismo antes de usar SSRI. Aunque aún hay mucho trabajo por hacer y queda mucho por investigar, la Oxcarbazepina parece ser más útil para la estabilización del comportamiento que el ácido valproico (Depakine).
Esta información ha sido revisada por el equipo científico del grupo Dup15q Alliance, Dr. Edwin Cook por la Universiad de Illinois (Chicago) y la Dra. Carolyn Schanen Phd Head del departamento de Investigación en Genética de Nemours Biomedial Research.
REFERENCIAS
1. Battaglia, A: The inv dup(15) or idic(15) syndrome: a clinically recognizable neurogenetic disorder. Brain Dev. 2005. 27:365-369. What is Autism, Isodicentric Chromosome 15. (2002) Exploring Autism Website sponsored by National Alliance for Autism Research.
2. Schanen, C: Molecular Investigations of Duplications of Chromosome 15 Update. Published in MIRROR Newsletter, Fall 2006.
3. Schroer RJ, Phelan MC, Michaelis RC, et al.: Autism and maternally derived aberrations of chromosome 15q American Journal of Medical Genetics. 1998;76:327-336.
4. Wang CH, Villaca-Norat E, Papendick BD: Molecular analysis of the chromosome 15q11-q13 region in children with autism American Journal of Human Genetics. 1998;63.
5. Dennis NR, Veltman MW, Thompson R, Craig E, Bolton PF, Thomas NS: Clinical findings in 33 subjects with large supernumerary marker(15) chromosomes and 3 subjects with triplication of 15q11-q13. Am J Med Genet A. 2006 Mar 1;140(5):434-41.
6. Finucane, B. Results of the IDEAS Seizure Survey. Poster presentation at the 2004 Annual Meeting, American Society of Medical Genetics.
7. Bingham PM, Spinner NB, Sovinsky L, Zackai EH, Chance PF. Infantile spasms associated with proximal duplication of chromosome 15q. Pediatr Neurol. 1996; 15:163–5.
8. Battaglia A, Gurrieri F, Bertini E, Bellacosa A, Pomponi MG, Paravatou-Petsotas M, et al. The inv dup(15) syndrome: a clinically recognizable syndrome with altered behaviour, mental retardation and epilepsy. Neurology 1997;48:1081–6.
9. Gillberg C, Steffenburg S, Wahlstrom J, Gillberg IC, Sjostedt A, Martinsson T, et al. Autism associated with marker chromosome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:489–94.
10. Crolla JA, Harvey JF, Sitch FL, Dennis NR. Supernumerary marker 15 chromosomes: a clinical, molecular and FISH approach to diagnosis and prognosis. Hum Genet 1995;95:161–70.
11. Grosso S, Balestri P, Anichini C, Bartalini G, Pucci L, Morgese G, Berardi R.: Pubertal disorders in inv dup(15) syndrome. Gynecol Endocrinol. 2001 Jun;15(3):165-9
12. Schanen, C: Research update on chromosome 15 duplications – idic(15) and interstitial duplications: The duplication 15q syndrome. Presentation at 2005
13. International Conference on Isodicentric 15 and Related Disorders.
14. Thomas JA, Johnson J, Peterson Kraai TL, et al.: Genetic and clinical characterization of patients with an interstitial duplication 15q11-q13, emphasizing behavioral phenotype and response to treatment Am J Med Genet A. 2003;119:111-120
Traduccido por Francisco Arjona López, revisado por Miguel Ángel Orquín González. Parte del contenido ha sido creado por Miguel Ángel Orquín González. Información actualizada a Julio de 2.011
Enlaces de interés:
https://www.idic15q.com/informacion-medica/la-enfermedad-al-detalle/
El Síndrome de Sotos se considera una enfermedad rara (prevalencia 1<2000),
aunque es uno de los trastornos de sobrecrecimiento más comunes tras el Síndrome de
Beckwith-Wiedemann y el Síndrome de Marfan. Se desconoce su prevalencia exacta,
pero se estima en 1 de cada 14.000 recién nacidos. Aunque se puede transmitir de
padres a hijos con herencia autosómica dominante, la gran mayoría de los casos se
producen por mutación de novo. ). Es una condición genética que aparece cuando hay anomalías en el gen NSD1 (ubicado en el cromosoma 5-5q35). Dichas anomalías pueden ser mutaciones (cambios en la estructura molecular del gen) o deleciones (falta de una copia del gen). En algunas personas afectadas por el SS no existe la alteración genética del NSD1, y el diagnóstico se hace por la clínica. Hoy en dia está en estudio la implicación de otros genes en el Sotos. Las personas afectadas pueden tener hijos afectados por el Síndrome con una probabilidad del 50% en cada gestación
3 Descripción clínica
3.1 Crecimiento
El excesivo crecimiento pre- y postnatal, que tiende a normalizarse con la
llegada de la edad adulta (Cole y Hughes, 1994), son hallazgos clínicos muy
característicos. El sobrecrecimiento prenatal es una alteración muy común en todos los
parámetro más importante e indicativo, incrementada más dos DE por encima de la
media para edad y sexo en el 85% de los neonatos (Root et al., 2006). Durante la
infancia y hasta la pubertad, el excesivo crecimiento continúa siendo uno de los signos
clínicos principales: al menos un 90% de los individuos afectos presentan bien una
estatura o un perímetro cefálico, o ambos, igual o por encima del percentil 98 (>DE)
(Tatton-Brown et al., 2005). La altura y el peso tienden a normalizarse hacia la
pubertad. No obstante, los hombres adultos suelen superar la media en 11 cm y las
mujeres en 6 cm. (Root et al., 2006). En general la altura para los hombres no es un
problema normalmente, pero para las chicas con SS en ocasiones puede ser
excesivamente alta y se pueden beneficiar de un tratamiento con altas dosis de
estrógenos y corticoides para disminuir el crecimiento y conseguir la altura normalizada
para una chica.
La edad de la menarquia en las mujeres es normal o está ligeramente adelantada
(Agwu et al., 1999). La pubertad se inicia en límites normales.
La edad ósea generalmente está adelantada respecto a la edad cronológica y
acorde con la edad de estatura, es una característica común presente en al menos el 76%
de los pacientes (Tatton-Brown et al., 2005). Esta edad avanzada de los huesos (los
huesos crecen y maduran con mayor rapidez de lo esperado para la edad cronológica del
niño) produce una erupción dentaria precoz.
Con frecuencia tienen los pies y las manos muy grandes en relación con su
cuerpo, siendo los pies planos o colapsados hacia dentro, siendo un problema muy
común en esta población. Tras los estudios de Sotos y sus colaboradores, Hook y
Reynolds en 1967 añaden a las investigaciones datos interesantes sobre el tamaño
inusitadamente grande de manos y pies en los casos estudiados del SS. El análisis del
patrón metacarpofalángico (MCPP) lo describieron en 1985 Butler y cols. para poder
diferenciarlo del de los niños sin alteraciones (Butler, 1985). La medida de cada hueso
de la mano es significativamente mayor que la media de los niños normales. Los huesos
distales son comparativamente más cortos que los proximales. Los huesos más largos
son la segunda y tercera falange proximales y el más corto es la quinta falange distal
(Olivo Gonzalvo, 1990). Las falanges están más desarrolladas que los huesos del carpo.
3.2 Características faciales
La apariencia facial característica o “gestalt”, parece ser el rasgo fenotípico de
mayor relevancia para el diagnóstico clínico, siendo la característica más clara del SS,
especialmente durante los primero años de vida. En los primero años de la vida la cara
es redonda y, a medida que van creciendo, se va alargando (Opitz, 1998).
Describiéndose posteriormente, en ocasiones, la forma de la cara como una “pera
invertida”. Los rasgos craneofaciales incluyen:
- Macrocefalia.
- Dolicocefalia (cráneo largo y angostoso).
- Frente prominente y abombada.
- Hipertelorismo aparente (aparente aumento de la distancia entre los ojos, a pesar
de tener medidas normales Fisuras palpebrales (párpados caídos he inclinados hacia abajo).
- Nariz antevertida.
- Mejillas y nariz sonrojadas.
- Paladar ojival.
- Puente nasal plano.
- Sensación de calvicie frontoparietal.
- Barbilla puntiaguda.
- Pabellones auriculares grandes.
En definitiva, existe una configuración facial característica del SS que los
genetistas clínicos experimentados pueden reconocer como tal, especialmente entre el
primer y sexto año de vida del paciente.
3.3 Problemas perinatales y posnatales
En el periodo neonatal es muy frecuentes la hipotonía, la ictericia prolongada y
las dificultades de alimentación, hallazgos presentes en aproximadamente el 70% de los
pacientes (Tatton-Brown et al., 2005).
Durante las siguientes semanas o meses es notable la lentitud en el desarrollo del
bebé. La alimentación sigue siendo un problema para muchos. Más adelante, según
avanzan en edad, en ocasiones, aparece un descontrolado apetito que puede provocar
obesidad en la adolescencia. Se ha descrito la asociación con la enfermedad celiaca en
casos aislados.
En edades tempranas suelen ser usuales las infecciones respiratorias superiores e
infecciones de orina frecuentes. En alrededor del 15% de los casos se encuentran
problemas urinarios especialmente el reflujo vesicouretral (Cole y Hughes, 1994;
Tatton-Brown et al. 2005). También son frecuentes las otitis media de repetición que
produce sordera de conducción y en muchas ocasiones conlleva procedimientos
quirúrgicos para su resolución: timpanostomía, tubos de drenaje, amigdalotomía y
adenoidectomía.
3.4 Rasgos neurológicos
Los rasgos neurológicos los vamos a clasificar teniendo en cuenta donde se
localizan, Sistema Nervioso Central o Sistema Nervioso Periférico. Sistema Nervioso Central (S.N.C.)
A través de las imágenes obtenidas por tomografía computerizada (TAC) o
resonancia magnética (RM) se observa dilatación de los ventrículos cerebrales, sin
hipertensión intracraneal. Puede detectarse también disgenesia del cuerpo calloso y
macrocisterna magna (Chen, 2002), persistencia del cavum septi pellucidi y cavum
vergae (Gusmao Melo et al., 2002). Los espacios subaracnoideos suelen ser más
grandes, y defectos resultantes en la manera en que las células del cerebro se
movilizaron durante el desarrollo en el útero (anormalidades migratorias). Estas suelen
ser “estáticas”, no mejoran ni empeoran con el tiempo.
En múltiples pacientes se han descrito problemas neurológicos como
convulsiones, aproximadamente la mitad de los casos son de origen febril (Valle
Domínguez, 2008).
Curiosamente, las mediciones revelan que las personas con SS tienen un tamaño
normal del cerebro para su edad, pero un tamaño del cráneo más grande de lo normal.
Estas mismas imágenes del cerebro pueden también mostrar una variedad de
situaciones aparentemente no relacionadas con el SS, como puede ser la evidencia de
“hemorragia intracraneal”, infartos, infecciones o heridas. Estas condiciones no
relacionadas deben enfocarse de igual forma que se haría con cualquier otro niño.
En el nacimiento son niños con una marcada hipotonía, lo que influye
negativamente en la alimentación de muchos neonatos, aproximadamente entre un 40
50%, y también se aprecia en algunos neonatos reflujo (Anderson et al., 2000).
Paulatinamente va detectándose una pobre coordinación y torpeza motora que pueden
mejorar con la edad. Están más alterado los movimientos gruesos que los finos.
Paradójicamente puede existir hiperreflexia, sobre todo en las piernas y, en ocasiones,
clonus (Opitz, 1998; Cole, 1990).
Sistema Nervioso Periférico
Los problemas de curvaturas anómalas de la columna también afectan
aproximadamente a un tercio de los pacientes (Tatton-Brow et al., 2005) con una gran
variabilidad en cuanto a su severidad.
3.5 Anomalías cardiacas
La presencia de alteraciones cardiacas congénitas es diez veces más frecuente
que en la población general, especialmente en los niños japoneses. Se ha estimado una
frecuencia del 21-25% de anomalías cardiacas congénitas en los pacientes con SS frente
al 0,6-1% en población normal (Tatton-Brown et a., 2005). Así mismo, la incidencia en
pacientes japoneses, parece ser mayor, como señalamos anteriormente, siendo superior
al 30% (Tsukahara et al., 1999). El defecto congénito más frecuente es el ductus
arterioso persistente con o sin defecto del septo atrial (Faravelli, 2005). Se han descrito
distintas patologías: comunicación interauricular e interventricular, atresia o estenosis
pulmonar y tricuspídea, taquicardia supraventricular, etc. (Opitz, 1998).
3.6 Anomalías oftalmológicas
Se ha observado que algunos casos de SS cursan con alteraciones oftalmológicas
como: atrofia macular, disfunción del cono bilateral, displasia septo-óptica,
megaloftalmos, palidez del disco óptico, cataratas, estrabismo, nistagmus…
3.7 Riesgo de tumorogénesis
Con relativa frecuencia, los síndromes de sobrecrecimiento se asocian a la
presencia de neoplasias. En el SS se ha demostrado que existe una cierta predisposición
a tumores, cuya incidencia según los estudios publicados oscila entre el 2% y el 7% de
los pacientes, pero esta cifra incluía tanto lesiones benignas como malignas (Maldonado
et al., 1984; Hersh et al., 1992). Datos más recientes sugieren que dicho riesgo es
cercano al 2% y 3% de los pacientes. Inicialmente los tumores más frecuentes eran los
embrionarios: tumores de Wilms, neuroblastomas, carcionoma hepatocelular pero, a
medida que se han ido describiendo nuevos casos de neoplasia en el SS, se ha puesto de
manifiesto la presencia de tumores igualmente frecuentes. En el momento que se realiza
este estudio se conocen unos 20 casos de tumores malignos y algunos otros benignos. El
rango de edad en el momento del diagnóstico va desde los 15 meses hasta la edad
adulta. Es interesante destacar que los datos recientes muestran que alrededor del 30%
de los tumores son neoplasias hematológicas (linfoma o leucemia), siendo estas más
frecuentes que el tumor de Wilms o el neuroblastoma. Además las neoplasias
extraabdominales parecen ser m ser más frecuentes (60-70%) que las intraabdominales (30
40%) (Lapunzina, 2005).
3.8 Desarrollo psicológico
La mayoría de los pacientes (97%) presentan dificultades de aprendizaje, pero el
grado de retraso cognitivo es bastante variable pudiendo oscilar desde ligero a
moderado y rara vez severo, con un amplio espectro de cociente intelectual de 20 a 120
(Cole y Hughes, 1994). El retraso en las adquisiciones del desarrollo en todas sus áreas,
incluyendo los avances motores y especialmente el desarrollo del lenguaje expresivo,
están casi siempre presentes.
También se observan conductas de introversión, comportamientos
estereotipados. Asimismo, pueden incluso presentar reacciones fóbicas, rituales,
ansiedad, pánico ante nuevas situaciones, fuertes rabietas…
Todas estas características las desarrollamos a continuación de manera más
exhaustiva. Características cognitivas
Intelectualmente, pueden presentar desde graves problemas de aprendizaje hasta
retraso mental, que puede variar de leve a grave en el 85% de los pacientes (Ruggieri y
Arberas, 2003). Las mayores dificultades se detectan en el procesamiento verbal, con
problemas para encontrar la palabra adecuada y larga latencia para responder. También
se han descrito dificultades en la memoria a corto plazo, en el razonamiento abstracto y
en la escritura. Un gran número de niños con SS acuden a escuelas de integración con
apoyos, pero un porcentaje inferior requiere beneficiarse de una educación más
especializada. Características psicomotoras
Se aprecia un retraso en el desarrollo psicomotor (Rutter, 1991) debido, en la
mayor parte de los casos, una fuerte hipotonía. Esta hipotonía acentúa el retraso en el
control cefálico, sedestación, gateo, bipedestación, marcha sin ayuda…Las actividades
locomotoras, como agarrar, jugar con objetos, balbucear, realizar expresiones faciales,
etc., también sufren retraso. Todo estos tiene como consecuencia, en algunos casos, la
lentitud y dificultades en el control de esfínteres y habilidades de autosuficiencia, como
comer, vestirse, etc. En la realización de las grafías también se observa lentitud y
torpeza. A pesar de todas estas dificultades se aprecia un mejor desarrollo de las
24
habilidades motoras finas y gruesas a partir de los años escolares, así como problemas
de coordinación motora que, asimismo, se reducen al ir llegando a la adolescencia y la
edad adulta. En algunos casos la hipotonía puede dificultar su desarrollo autónomo.
En general, parece que el desarrollo psicomotor grueso está más afectado que el
desarrollo psicomotor fino. Características del lenguaje y habla.
La mayoría de los niños con SS presentan un retraso significativo en el lenguaje
expresivo. De este modo, el lenguaje receptivo suele ser más avanzado que el expresivo,
lo que puede favorecer cierta frustración a la hora de manifestar sus deseos, intenciones,
pensamientos… Con el tiempo, los niños muestran una notable mejoría en el desarrollo
del discurso y más aún si ha habido un tratamiento específico.
El lenguaje abarca gestos, signos, palabras y frases utilizadas para expresar
algún significado. El habla consta de los sonidos y de la combinación de estos para
formar palabras y frases.
Estudios recientes, realizados por la Asociación de Apoyo al Síndrome de Sotos
de Canadá, “Sotos Syndrome Support Association Canada” (SSSAC) por Anderson, et
al., (2000) , han observado una serie de dificultades en el desarrollo del lenguaje de los
niños con SS. Estos hallazgos fueron agrupados en cuatro subgrupos: idioma,
dificultades del habla, fluidez y voz. Nosotros hemos decidido agrupar estas
dificultades teniendo en cuenta los aspectos suprasegmentales del habla y las
dimensiones del lenguaje (fonética-fonología, semántica, morfosintaxis, y pragmática),
para una mayor claridad expositiva: Aspectos suprasegmentales del habla:
- Calidad vocal ronca y nasal.
- Tono monótono.
- Volumen bajo. Fonética – Fonología:
- Errores de articulación y pronunciación en los diferentes fonemas.
- Omisiones, no se pronuncia un sonido inicial (esa por mesa), medio (peota por
pelota) o final (ma por más) o el grupo entero (ato por plato).
- Simplificación en sílabas trabadas o sinfones (consonante-consonante- vocal),
como por ejemplo: “pato” por “plato”.
- Sustituciones de un fonema por otro, por ejemplo: /b/ por /d/; /d/ por /t/, etc.
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- Errores en su discriminación auditiva.
- Dificultades en la secuenciación fonológica.
- Dificultades en el soplo y en coordinación fonorespiratoria.
- Dificultades en la realización de las praxias bucofaciales. Semántica – Léxico:
- Su vocabulario es muy reducido, pero es mucho más limitado a nivel expresivo
que al nivel comprensivo. Morfosintaxis:
- Sus frases están formadas por un número de elementos muy reducidos, siendo
estas muy sencillas.
- Dificultades para establecer la correcta coordinación gramatical entre los
elementos que componen sus frases (género, número, tiempo verbal, etc.).
De la dimensión pragmática a día de hoy no existe ninguna investigación que
nos señalen hallazgos significativos. Pero, nosotros a lo largo de nuestra investigación
hemos observado, a través del contacto directo con los niños, que algunos de ellos
presentan un lenguaje ecolálico y perseverante lo que dificulta el desarrollo de la
pragmática.
En ocasiones, se han apreciado niños con SS que con los años su habla se ha
caracterizado por presentar disfemia, siendo esta una alteración de la comunicación
consistente en una falta de coordinación de los órganos fonadores, dando lugar a una
disfluencia en el ritmo del habla, con bloqueos y repeticiones.
Además de todas estas características es importante señalar que debido a su
hipotonía muchos niños con SS no son capaces de controlar el babeo en edades
tempranas, e incluso en edades más avanzadas.
Por último, respecto a lenguaje escrito de esto niños, a día de hoy, no existen
suficientes investigaciones que nos indiquen características comunes, pero si hemos
apreciado que manifiestan bastante dificultades y torpeza en la realización de su grafía,
a consecuencia de su bajo tono muscular y torpeza motora.
Características conductuales
Debido a una fuerte labilidad emocional, a la falta de control de impulsos, a su
presencia física diferente y a la hipotonía, suelen aparecer dificultades de integración
social (Sarimski, 2003) que, por consiguiente, también afecta a la adquisición y mejora
de habilidades sociales que permitan al niño un mejor conocimiento del mundo.
En los casos en que se aprecia una fuerte tendencia a la introversión esta parece
venir más dada de forma externa que inherente, potenciada por el rechazo que
manifiesta a veces el grupo de iguales, y el entorno comunitario en general, lo que a su
vez puede repercutir en una escasa autonomía dada la tendencia a refugiarse en una
fuerte dependencia del adulto.
Por otra parte, algunos también reconocen un carácter afable y sociable del niño
con SS, no habiendo problemas escolares ni familiares de integración. Una de las
inferencias que puede hacerse al revisar la literatura en torno a esta enfermedad es que
los cambios en los comportamientos han podido venir en muchos casos dados por
influencia externa, de manera que continuos problemas de integración y socialización
podrían favorecer el paso de un carácter social al surgimiento y manifestación de
actitudes agresivas y anti-sociales en el niño SS por experiencias negativas previas en
entornos comunitarios.
Los principales problemas conductuales que se han descrito en estos niños son
agresividad, berrinches, fuertes rabietas, reacciones fóbicas, rituales, ansiedad de
separación y pánico ante nuevas situaciones. Como señalamos anteriormente estas
conductas pueden venir generadas por una falta de integración y socialización, más las
consecuencias de las frustraciones generadas por sus problemas intelectuales o sus
dificultades de lenguaje y comunicación (Cole y Hughes, 1994).
Además, los problemas de desarrollo y conductuales de los niños con SS podrían
percibirse como más graves de lo que en realidad son, debido a que, por el tamaño de
estos niños, en especial en los primeros años, las expectativas sobre ellos son mayores
que las que corresponden a su edad (Cole y Hughes, 1990).
Igualmente han sido reportados casos de SS que padecían Trastorno por déficit
de atención e hiperactividad (TDAH). Parece que los niños con SS y TDAH responden
bien tanto al tratamiento, como a la medicación adecuada.
En algunos casos de paciente con SS se ha observado comportamientos
estereotipados, lenguaje social escasamente desarrollado y fuertes rabietas.
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El síndrome de Sotos es un síndrome de sobrecrecimiento caracterizado por tres rasgos principales especialmente distintivos, como son la forma facial, la macrocefalia y los diferentes grados de dificultad en el aprendizaje. Otros rasgos comunes en la enfermedad son: sobrecrecimiento durante la infancia, edad ósea avanzada, presencia de anomalías cardiacas y genitourinarias, ictericia e hipotonía neonatal, convulsiones y escoliosis. La frecuencia de tumores es baja. El síndrome de Sotos es una enfermedad relativamente común, aunque se desconoce la incidencia estimada exacta al nacimiento. Las mutaciones y deleciones de NSD1, una histona metiltransferasa implicada en la regulación transcripcional, son las responsables de al menos el 75% de los casos de Sotos. Este gen, descubierto recientemente, está localizado en el cromosoma 5q35. La gran mayoría de las anomalías del gen NSD1 son de novo, y hay algunos casos que son familiares. El riesgo de recurrencia en progenitores normales es muy bajo (<1%).
