Definición

El Síndrome de Sotos se considera una enfermedad rara (prevalencia 1<2000),
aunque es uno de los trastornos de sobrecrecimiento más comunes tras el Síndrome de
Beckwith-Wiedemann y el Síndrome de Marfan. Se desconoce su prevalencia exacta,
pero se estima en 1 de cada 14.000 recién nacidos. Aunque se puede transmitir de
padres a hijos con herencia autosómica dominante, la gran mayoría de los casos se
producen por mutación de novo. ). Es una condición genética que aparece cuando hay anomalías en el gen NSD1 (ubicado en el cromosoma 5-5q35). Dichas anomalías pueden ser mutaciones (cambios en la estructura molecular del gen) o deleciones (falta de una copia del gen). En algunas personas afectadas por el SS no existe la alteración genética del NSD1, y el diagnóstico se hace por la clínica. Hoy en dia está en estudio la implicación de otros genes en el Sotos. Las personas afectadas pueden tener hijos afectados por el Síndrome con una probabilidad del 50% en cada gestación


3 Descripción clínica
 
3.1 Crecimiento

El excesivo crecimiento pre- y postnatal, que tiende a normalizarse con la
llegada de la edad adulta (Cole y Hughes, 1994), son hallazgos clínicos muy
característicos. El sobrecrecimiento prenatal es una alteración muy común en todos los
parámetro más importante e indicativo, incrementada más dos DE por encima de la
media para edad y sexo en el 85% de los neonatos (Root et al., 2006). Durante la
infancia y hasta la pubertad, el excesivo crecimiento continúa siendo uno de los signos
clínicos principales: al menos un 90% de los individuos afectos presentan bien una
estatura o un perímetro cefálico, o ambos, igual o por encima del percentil 98 (>DE)
(Tatton-Brown et al., 2005). La altura y el peso tienden a normalizarse hacia la
pubertad. No obstante, los hombres adultos suelen superar la media en 11 cm y las
mujeres en 6 cm. (Root et al., 2006).  En general la altura para los hombres no es un
problema normalmente, pero para las chicas con SS en ocasiones puede ser
excesivamente alta y se pueden beneficiar de un tratamiento con altas dosis de
estrógenos y corticoides para disminuir el crecimiento y conseguir la altura normalizada
para una chica.
 La edad de la menarquia en las mujeres es normal o está ligeramente adelantada
(Agwu et al., 1999). La pubertad se inicia en límites normales.
 La edad ósea generalmente está adelantada respecto a la edad cronológica y
acorde con la edad de estatura, es una característica común presente en al menos el 76%
de los pacientes (Tatton-Brown et al., 2005).  Esta edad avanzada  de los huesos (los
huesos crecen y maduran con mayor rapidez de lo esperado para la edad cronológica del
niño)  produce una erupción dentaria precoz.

Con frecuencia tienen los pies y las manos  muy grandes en relación con su
cuerpo, siendo los pies planos o colapsados hacia dentro, siendo  un problema muy
común en esta población. Tras los estudios de Sotos y sus colaboradores, Hook y
Reynolds en 1967 añaden a las investigaciones datos interesantes sobre el tamaño
inusitadamente grande de manos y pies en los casos estudiados del SS. El análisis del
patrón metacarpofalángico (MCPP) lo describieron en 1985 Butler y cols. para poder
diferenciarlo del de los niños sin alteraciones (Butler, 1985). La medida de cada hueso
de la mano es significativamente mayor que la media de los niños normales. Los huesos
distales son comparativamente más cortos que los proximales. Los huesos más largos
son la segunda y tercera falange proximales y el más corto es la quinta falange distal
(Olivo Gonzalvo, 1990). Las falanges están más desarrolladas que los huesos del carpo.  

3.2 Características faciales

La apariencia facial característica o “gestalt”, parece ser el rasgo fenotípico de
mayor relevancia para el diagnóstico clínico, siendo la característica más clara del SS,
especialmente durante los primero años de vida. En los primero años de la vida la cara
es redonda y, a medida que van creciendo, se va alargando (Opitz, 1998).
Describiéndose posteriormente, en ocasiones,  la forma de la cara  como una “pera
invertida”. Los rasgos craneofaciales incluyen:
- Macrocefalia.                                                                                                      
- Dolicocefalia (cráneo largo y angostoso).                                                               
- Frente prominente y  abombada.                                                                            
- Hipertelorismo aparente (aparente aumento de la distancia entre los ojos, a pesar
de tener medidas normales Fisuras palpebrales  (párpados caídos he inclinados hacia abajo).
- Nariz antevertida.                                                             
- Mejillas y nariz sonrojadas.                                                                                 
- Paladar ojival.                                                                                                         
- Puente nasal plano.                                                                                                                                                         
- Sensación de calvicie frontoparietal.                                                                
- Barbilla puntiaguda.                                                                                              
- Pabellones auriculares grandes.   
 
 En definitiva, existe una configuración facial característica del SS que los
genetistas clínicos experimentados pueden reconocer como tal, especialmente entre el
primer y sexto año de vida del paciente. 


3.3 Problemas perinatales y posnatales

En el periodo neonatal es muy frecuentes la hipotonía, la ictericia prolongada y
las dificultades de alimentación, hallazgos presentes en aproximadamente el 70% de los
pacientes (Tatton-Brown et al., 2005).
          Durante las siguientes semanas o meses es notable la lentitud en el desarrollo del
bebé. La alimentación sigue siendo un problema para muchos. Más adelante, según
avanzan en edad, en ocasiones, aparece un descontrolado apetito que puede provocar
obesidad en la adolescencia.  Se ha descrito la asociación con la enfermedad celiaca en
casos aislados.
 En edades tempranas suelen ser usuales las infecciones respiratorias superiores e
infecciones de orina frecuentes.  En alrededor del 15% de los casos se encuentran
problemas urinarios especialmente el reflujo vesicouretral (Cole y Hughes, 1994;
Tatton-Brown et al. 2005). También son frecuentes las otitis media de repetición que
produce sordera de conducción y en muchas ocasiones conlleva procedimientos
quirúrgicos para su resolución: timpanostomía, tubos de drenaje, amigdalotomía y
adenoidectomía.

3.4 Rasgos neurológicos

Los rasgos neurológicos los vamos a clasificar teniendo en cuenta donde se
localizan, Sistema Nervioso Central  o Sistema Nervioso Periférico.  Sistema Nervioso Central (S.N.C.)
 A través de las  imágenes obtenidas por tomografía computerizada (TAC) o
resonancia magnética (RM)  se observa dilatación de los ventrículos cerebrales,  sin
hipertensión intracraneal.  Puede detectarse también disgenesia del cuerpo calloso y
macrocisterna magna (Chen, 2002), persistencia del cavum septi pellucidi y cavum
vergae (Gusmao Melo et al., 2002).  Los espacios subaracnoideos suelen ser más
grandes, y defectos resultantes en la manera en que las células del cerebro se
movilizaron durante el desarrollo en el útero (anormalidades migratorias). Estas suelen
ser “estáticas”, no mejoran ni empeoran con el tiempo. 
En múltiples pacientes se han descrito problemas neurológicos como
convulsiones, aproximadamente la mitad de los casos son de origen febril (Valle
Domínguez, 2008).
Curiosamente, las mediciones  revelan que las personas con SS tienen un tamaño
normal del cerebro para su edad, pero un tamaño del cráneo más grande de lo normal.
Estas mismas imágenes del cerebro pueden también mostrar una variedad de
situaciones aparentemente no relacionadas con el SS, como puede ser la evidencia de
“hemorragia intracraneal”, infartos, infecciones o heridas.  Estas condiciones no
relacionadas deben enfocarse de igual forma que se haría con cualquier otro niño.
En el nacimiento son niños con una marcada hipotonía, lo que influye
negativamente en la alimentación de muchos neonatos, aproximadamente entre un 40
50%, y también se aprecia en algunos neonatos reflujo (Anderson et al., 2000).
Paulatinamente va detectándose una pobre coordinación y torpeza motora que pueden
mejorar con la edad. Están más alterado los movimientos gruesos que los finos.
Paradójicamente puede existir hiperreflexia, sobre todo en las piernas y, en ocasiones,
clonus (Opitz, 1998; Cole, 1990).

Sistema Nervioso Periférico

Los problemas de curvaturas anómalas de la columna también afectan
aproximadamente a un tercio de los pacientes (Tatton-Brow et al., 2005) con una gran
variabilidad en cuanto a su severidad.

3.5 Anomalías cardiacas 

La presencia de alteraciones cardiacas congénitas es diez veces más frecuente
que en la población general, especialmente en los niños japoneses.  Se ha estimado una
frecuencia del 21-25% de anomalías cardiacas congénitas en los pacientes con SS frente
al 0,6-1% en población normal (Tatton-Brown et a., 2005). Así mismo, la incidencia en
pacientes japoneses, parece ser mayor, como señalamos anteriormente, siendo superior
al 30% (Tsukahara et al., 1999). El defecto congénito más frecuente es el ductus
arterioso persistente con o sin defecto del septo atrial (Faravelli, 2005). Se han descrito
distintas patologías: comunicación interauricular e interventricular, atresia o estenosis
pulmonar y tricuspídea, taquicardia supraventricular, etc. (Opitz, 1998). 

3.6 Anomalías oftalmológicas 

Se ha observado que algunos casos de SS cursan con alteraciones oftalmológicas
como: atrofia macular, disfunción del cono bilateral, displasia septo-óptica,
megaloftalmos, palidez del disco óptico, cataratas, estrabismo, nistagmus…

3.7 Riesgo de tumorogénesis

Con relativa frecuencia, los síndromes de sobrecrecimiento se asocian a la
presencia de neoplasias. En el SS se ha demostrado que existe una cierta predisposición
a tumores, cuya incidencia según los estudios publicados oscila entre el 2% y el 7% de
los pacientes, pero esta cifra incluía tanto lesiones benignas como malignas (Maldonado
et al., 1984; Hersh et al., 1992). Datos más recientes sugieren que dicho riesgo es
cercano al 2% y 3% de los pacientes.  Inicialmente los tumores más frecuentes eran los
embrionarios: tumores de Wilms, neuroblastomas, carcionoma hepatocelular pero, a
medida que se han ido describiendo nuevos casos de neoplasia en el SS, se ha puesto de
manifiesto la presencia de tumores igualmente frecuentes. En el momento que se realiza
este estudio se conocen unos 20 casos de tumores malignos y algunos otros benignos. El
rango de edad en el momento del diagnóstico va desde los 15 meses hasta la edad
adulta. Es interesante destacar que los datos recientes muestran que alrededor del 30%
de los tumores son neoplasias hematológicas (linfoma o leucemia), siendo estas más
frecuentes que el tumor de Wilms o el neuroblastoma. Además las neoplasias
extraabdominales parecen ser m ser más frecuentes (60-70%) que las intraabdominales (30
40%) (Lapunzina, 2005).

3.8 Desarrollo psicológico

La mayoría de los pacientes (97%) presentan  dificultades de aprendizaje, pero el
grado de retraso cognitivo es bastante variable pudiendo oscilar desde ligero a
moderado y rara vez severo, con un amplio espectro de cociente intelectual de 20 a 120
(Cole y Hughes, 1994).  El retraso en las adquisiciones del desarrollo en todas sus áreas,
incluyendo los avances motores y especialmente el desarrollo del lenguaje expresivo,
están casi siempre presentes. 
También se observan conductas de introversión, comportamientos
estereotipados. Asimismo, pueden incluso presentar reacciones fóbicas, rituales,
ansiedad, pánico ante nuevas situaciones, fuertes rabietas…
Todas estas características las desarrollamos a continuación de manera más
exhaustiva. 

Características cognitivas
 Intelectualmente, pueden presentar desde graves problemas de aprendizaje hasta
retraso mental, que puede variar de leve a grave en el 85% de los pacientes (Ruggieri y
Arberas, 2003). Las mayores dificultades se detectan en el procesamiento verbal, con
problemas para encontrar la palabra adecuada y larga latencia para responder.  También
se han descrito dificultades en la memoria a corto plazo, en el razonamiento abstracto y
en la escritura. Un gran número  de niños con SS acuden a escuelas de integración con
apoyos, pero un porcentaje inferior requiere beneficiarse de una educación más
especializada.

Características psicomotoras
 Se aprecia un retraso en el desarrollo psicomotor (Rutter, 1991) debido, en la
mayor parte de los casos,  una fuerte hipotonía. Esta hipotonía acentúa el retraso en el
control cefálico, sedestación, gateo, bipedestación, marcha sin ayuda…Las actividades
locomotoras, como agarrar, jugar con objetos, balbucear, realizar expresiones faciales,
etc., también sufren retraso.  Todo estos tiene como consecuencia, en algunos casos, la
lentitud y dificultades en el control de esfínteres y habilidades de autosuficiencia, como
comer, vestirse, etc. En la realización de las grafías también se observa lentitud y
torpeza. A pesar de todas estas dificultades  se aprecia un mejor desarrollo de las
24 habilidades motoras finas y gruesas a partir de los años escolares, así como problemas
de coordinación motora que, asimismo, se reducen al ir llegando a la adolescencia y la
edad adulta. En algunos casos la hipotonía puede dificultar su desarrollo autónomo.
        En general, parece que el desarrollo psicomotor grueso está más afectado que el
desarrollo psicomotor fino.

Características del lenguaje y habla.
La mayoría de los niños con SS presentan un retraso significativo en el lenguaje
expresivo. De este modo, el lenguaje receptivo suele ser más avanzado que el expresivo,
lo que puede favorecer cierta frustración a la hora de manifestar sus deseos, intenciones,
pensamientos… Con el tiempo, los niños muestran una notable mejoría en el desarrollo
del discurso y más aún si ha habido un tratamiento específico. 
El lenguaje abarca gestos, signos, palabras y frases utilizadas para expresar
algún significado. El habla consta de los sonidos y de la combinación de estos para
formar palabras y frases.
Estudios recientes, realizados por la Asociación de Apoyo al  Síndrome de Sotos
de Canadá, “Sotos Syndrome Support Association Canada” (SSSAC) por Anderson, et
al., (2000) ,  han observado una serie de dificultades en el desarrollo del lenguaje de los
niños con SS. Estos hallazgos fueron agrupados en cuatro subgrupos: idioma,
dificultades del habla, fluidez y voz.  Nosotros hemos decidido agrupar estas
dificultades teniendo en cuenta los aspectos suprasegmentales del habla y las
dimensiones del lenguaje (fonética-fonología, semántica, morfosintaxis, y pragmática),
para una mayor claridad expositiva:  Aspectos suprasegmentales del habla:
- Calidad vocal ronca y nasal.
- Tono monótono.
- Volumen bajo.  Fonética – Fonología:  
- Errores de articulación y pronunciación en los diferentes fonemas.
- Omisiones, no se pronuncia un sonido inicial (esa por mesa), medio (peota por
pelota) o final (ma por más) o el grupo entero (ato por plato). 
- Simplificación en sílabas trabadas o sinfones (consonante-consonante- vocal),
como por ejemplo: “pato” por “plato”.
- Sustituciones de un fonema por otro, por ejemplo: /b/ por /d/; /d/ por /t/, etc.
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- Errores en su discriminación auditiva.
- Dificultades en la secuenciación fonológica.
- Dificultades en el soplo y en coordinación fonorespiratoria.
- Dificultades en la realización de las praxias bucofaciales.  Semántica – Léxico:
- Su vocabulario es muy reducido, pero es mucho más limitado a nivel expresivo
que al nivel comprensivo.  Morfosintaxis:
- Sus frases están formadas por un número de elementos muy reducidos, siendo
estas muy sencillas.
- Dificultades para establecer la correcta coordinación gramatical entre los
elementos que componen sus frases (género, número, tiempo verbal, etc.).
 De la dimensión pragmática a día de hoy no existe ninguna investigación que
nos señalen hallazgos significativos. Pero,  nosotros a lo largo de nuestra investigación
hemos observado, a través del contacto directo con los niños, que algunos de ellos
presentan un lenguaje ecolálico y perseverante lo que dificulta el desarrollo de la
pragmática. 
 En ocasiones, se han apreciado niños con SS que con los años su habla se ha
caracterizado por presentar disfemia, siendo esta una alteración de la comunicación
consistente en una falta de coordinación de los órganos fonadores, dando lugar a una
disfluencia en el ritmo del habla, con bloqueos y repeticiones.
Además de todas estas características es importante señalar que debido a su
hipotonía muchos niños con SS no son capaces de controlar el babeo en edades
tempranas, e incluso en edades más avanzadas.
Por último, respecto a lenguaje escrito de esto niños, a día de hoy, no existen
suficientes investigaciones que nos indiquen características comunes, pero si hemos
apreciado  que manifiestan bastante dificultades y torpeza en la realización de su grafía,
a consecuencia de su bajo tono muscular y torpeza motora. 
 
 Características conductuales
 Debido a una fuerte labilidad emocional, a la falta de control de impulsos, a su
presencia física diferente y a la hipotonía, suelen aparecer dificultades de integración
social (Sarimski, 2003) que, por consiguiente, también afecta a la adquisición y mejora
de habilidades sociales que permitan al niño un mejor conocimiento del mundo.
En los casos en que se aprecia una fuerte tendencia a la introversión esta parece
venir más dada de forma externa que inherente, potenciada por el rechazo que
manifiesta a veces el grupo de iguales, y el entorno comunitario en general, lo que a su
vez puede repercutir en una escasa autonomía dada la tendencia a refugiarse en una
fuerte dependencia del adulto.
 Por otra parte, algunos también reconocen un carácter afable y sociable del niño
con SS, no habiendo problemas escolares ni familiares de integración. Una de las
inferencias que puede hacerse al revisar la literatura en torno a esta enfermedad es que
los cambios en los comportamientos han podido venir en muchos casos dados por
influencia externa, de manera que continuos problemas de integración y socialización
podrían favorecer el paso de un carácter social al surgimiento y manifestación de
actitudes agresivas y anti-sociales en el niño SS por experiencias negativas previas en
entornos comunitarios.
Los principales problemas conductuales que se han descrito en estos niños son
agresividad, berrinches, fuertes rabietas, reacciones fóbicas, rituales, ansiedad de
separación y pánico ante nuevas situaciones. Como señalamos anteriormente estas
conductas pueden venir generadas por una falta de integración y socialización, más las
consecuencias de las frustraciones generadas por sus problemas intelectuales o sus
dificultades de lenguaje y comunicación (Cole y Hughes, 1994).
Además, los problemas de desarrollo y conductuales de los niños con SS podrían
percibirse como más graves de lo que en realidad son, debido a que, por el tamaño de
estos niños, en especial en los primeros años, las expectativas sobre ellos son mayores
que las que corresponden a su edad (Cole y Hughes, 1990).
 Igualmente han sido reportados casos de SS que padecían Trastorno por déficit
de atención e hiperactividad (TDAH). Parece que los niños con SS y TDAH responden
bien tanto al tratamiento, como a la medicación adecuada.
En algunos casos de paciente con SS se ha observado comportamientos
estereotipados, lenguaje social escasamente desarrollado y fuertes rabietas.  




Finalmente, os dejamos el resumen según Orphanet:
El síndrome de Sotos es un síndrome de sobrecrecimiento caracterizado por tres rasgos principales especialmente distintivos, como son la forma facial, la macrocefalia y los diferentes grados de dificultad en el aprendizaje. Otros rasgos comunes en la enfermedad son: sobrecrecimiento durante la infancia, edad ósea avanzada, presencia de anomalías cardiacas y genitourinarias, ictericia e hipotonía neonatal, convulsiones y escoliosis. La frecuencia de tumores es baja. El síndrome de Sotos es una enfermedad relativamente común, aunque se desconoce la incidencia estimada exacta al nacimiento. Las mutaciones y deleciones de NSD1, una histona metiltransferasa implicada en la regulación transcripcional, son las responsables de al menos el 75% de los casos de Sotos. Este gen, descubierto recientemente, está localizado en el cromosoma 5q35. La gran mayoría de las anomalías del gen NSD1 son de novo, y hay algunos casos que son familiares. El riesgo de recurrencia en progenitores normales es muy bajo (<1%).

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Puedes consultar las diversas fuentes información usadas:

- ORPHANET: Síndrome de Sotos

- AESS - Asociación Española Síndrome de Sotos

- AESS - Enlaces relacionados - Publicaciones sobre el Síndrome de Sotos